Docteur Guy HORLIN

L'imagerie du sein

Par Docteur Guy Horlin le juillet 2018

La mammographie

L’examen de base dans la détection d’une pathologie mammaire est et reste l’examen mammographique. C’est la mammographie classique, bidimensionnelle ( 2D ).

Deux incidences par sein sont réalisées: l’incidence crânio-caudale et l’incidence oblique externe. Cette dernière est la plus importante et permet le plus souvent une bonne visualisation de tout le tissu mammaire; elle autorise, en présence d’un sein graisseux ou peu dense et à la condition de disposer de clichés antérieurs pour comparaison, de se limiter à cette seule incidence dans vos contrôles successifs. Cela vous permet de réaliser votre dépistage avec une réduction de l’ordre de 50% de la dose de radiations ionisantes !

Bien que la mammographie soit une technique irradiante, le risque de cancer radio-induit est très faible. Néanmoins, il est constamment évoqué dans les études remettant en cause l’intérêt du dépistage.

Pour tout radiologue, il s’agira de limiter le nombre de clichés mammographiques et de ne réaliser des clichés ‘centrés’ ou complémentaires qu’en cas d’absolue nécessité. De même, la mammographie ne sera pas l’examen de première intention chez une femme jeune symptomatique (avant 40 ans) et certainement pas d’un le cadre d’un dépistage (sauf patientes à hauts risques ).

La tomosynthèse

La tomosynthèse introduit la mammographie tridimensionnelle ( mammographie 3D ). Il s’agit d’une technique récente en cours d’évaluation mais trouvant déjà une aide diagnostique évidente dans certaines indications par rapport à la mammographie 2D conventionnelle.

Pour les non initiés, l’appareillage est peu modifié et l’examen se déroule sensiblement de la même manière que pour une mammographie conventionnelle. Au cours de l’acquisition des images le tube de rayons X tourne autour d’un axe avec enregistrement de plusieurs mammographies bidimensionnelles lors de la rotation. Après acquisition des projections bidimensionnelles, les algorithmes de reconstruction sont appliqués générant un volume tridimensionnel de tomosynthèse

Pour simplifier, en prenant pour exemple un cliché mammographique 2D dans une incidence et la même incidence réalisée par tomosynthèse ( 3D ), nous aurons dans le premier cas toutes les structures mammaires superposées sur une même image, dans le second, nous pourrons visualiser avec netteté les différents ‘ plans de coupe’ du volume mammaire exposé sur cette même incidence.

On comprend dès lors que cette technique permet une meilleure précision des contours lésionnel, une meilleure caractérisation des masses et des asymétries de densité et montre donc toute son utilité pour affirmer ou non la réalité d’une lésion.

La tomosynthèse ne peut pas encore actuellement se substituer complètement à une mammographie classique. Pourquoi :
- La technique est plus irradiante.
- Les foyers de microcalcifications sont nettement moins bien visualisés et caractérisés par rapport à la mammographie bidimensionnelle.
- Les clichés bidimensionnels sont indispensables pour la comparaison aux examens antérieurs.

En mammographie de dépistage, la tomosynthèse peut être réalisée pour les seins denses montrant une moins bonne ‘lisibilité’. Elle doit être limitée à une seule incidence (généralement le profil obliqué) et doit permettre une reconstruction bidimensionnelle à partir des acquisitions de tomosynthèse sans la prise d’un cliché supplémentaire (mammo synthétique), celle-ci permettant la comparaison aux clichés antérieurs.

En mammographie diagnostique, pour préciser les masses et les distorsions architecturales ou asymétrie de densité, éliminer les images construites.

Définissons ici la notion SEINS DENSES, SEINS CLAIRS, SEINS MIXTES

Le sein est composé de différents tissus: le tissu fibro-conjonctivo-glandulaire ( la glande proprement dite et son armature fibreuse) et le tissu graisseux principalement. La proportion de ces éléments détermine la densité mammaire.

Un sein dense est riche en tissu conjonctivo-glandulaire et montre des plages ‘ blanches’ sur la mammographie.

Un sein ‘clair’ est riche en tissu graisseux et prend des tonalités se rapprochant du ’ noir ’.

Un sein mixte associe à différents degrés plages claires (graisseuses) et plages denses (glande).

Les images anormales étant denses, elles seront donc moins visibles dans un sein dense que dans un sein clair.

Un sein dense sera donc plus difficile à ‘ lire ‘. C’est pour ce type de sein riche en structures fibroconjonctivo-glandulaires que le complément échographique trouve tout son intérêt.

L'échographie

L’échographie mammaire sera toujours réalisée à la découverte d’une lésion mammaire dans un bilan sénologique en complément d’une mammographie à visée diagnostique. Cet examen qui ne comporte aucune contre-indication, de réalisation simple, permet de préciser dans bien des cas la nature solide ou kystique d’une lésion, son caractère bénin ou relever des critères de malignité.

Elle est, dans le domaine de la mammographie de dépistage, très souvent réalisée dans les seins denses pour lesquels de petites lésions pourraient passer inaperçues à la mammographie.

Intérêt dans le dépistage de la femme jeune à haut risque de développer un cancer du sein ( notamment les patientes porteuses de la mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 ou ayant une forte probabilité d’être porteuse d’une telle mutation). L’échographie mammaire trouve ici toute sa place dans un bilan de dépistage annuel en association à un bon examen clinique et à la pratique courante de l’auto-examen. S’ajouteront à ce bilan, occasionnellement et en alternance, la mammographie limitée à une seule incidence ( profil obliqué), l’IRM.

Note: Les patientes porteuses de la mutation BRCA1 ou BRCA2 présentent une radio-sensibilité nettement plus élevée par rapport à la population générale et ce d’autant plus qu’elles sont plus jeunes. D’où l’intérêt de réduire au minimum les examens mammographiques chez ces patientes.

L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE ( IRM )

Technique non irradiante, intervenant généralement en complément d’un bilan sénologique classique, mammographique et échographique.

En dépistage, elle peut remplacer occasionnellement l’examen mammographique chez la femme jeune aux seins denses lorsque l’échographie seule est d’interprétation difficile. Intérêt également pour les jeunes patientes à hauts risques de cancer du sein.

Dans les bilans diagnostiques, cette technique est souvent réservée aux problèmes diagnostics:
- ainsi en présence d’une masse palpable dont les examens mammographique et échographique sont peu ou non contributifs ( ou discordants ), l’IRM mammaire peut exclure une lésion maligne avec un pourcentage de faux négatif inférieur à 5%.
- Dans les récidives locales du cancer du sein après traitement conservateur, on peut se trouver dans des difficultés d’interprétation des contrôles mammographiques et échographiques.

L’IRM s’utilise également :

- dans les bilans pré-opératoires, bilan d’extension d’une tumeur avérée.
- dans l’évaluation de la chimiothérapie pré-opératoire dans les grosses tumeur du sein.